Mide Fıtığı (hiyatal herni)

Giriş

Tanı

Hiyatal Herni (Mide Fıtığı) dünya çapında çok yaygın bir hastalıktır.^3,4 Normalde insanlarda özefagus (yemek borusu) göğüs kafesinde ilerler ve hiyatus denilen diyaframdaki bir açıklıktan karna geçer (resim 1). Mide fıtıklarında bu hiyatus denilen açıklık az veya çok genişlemiş olur.  Mide fıtığı en basit hali ile genişlemiş hiyatustan özefagustan başka bir karın içi organın göğüs kafesine girmesine denir.

Resim 1: Normal sindirim sisteninin görünümğü

Son yüzyılın başlarında mide fıtığı 4 sınıfa ayrıldı⁵.

Tip I Mide fıtığı: (Sliding hiyatal herni): Mide ile yemek borusunun birleşim noktası olan gastroözefagial bileşke diyaframın yukarısına doğru kaymıştır.  Mide normal olması gereken pozisyondadır. Mide fundusu gastroözefagial bileşkenin altındadır.

Tip II Mide fıtığı (Paraözefagial herni)(PÖH): Gastroözefagial bileşke normal olması gereken konumdadır fakat fundusun bir kısmı hiyatustan özefagusun yanından yukarı doğru fıtıklaşmıştır.

Tip III Mide fıtığı: Tip I ve tip II mide fıtığının birlikte olması durumudur. Hem gastroözefagial bileşke hem de mide fundusu hiyatustan yukarı doğru fıtıklaşmıştır. Mide fundusu gastroözefagial bileşkenin üzerindedir.

Tip IV Mide Fıtığı: Mideden başka bir karın içi organının mesela omentum, kalın veya ince bağırsağın hiyatustan fıtıklaşması ile karakterizedir.

Resim 2: Mide fıtığı tipleri

Mide fıtıklarının 95% den daha fazlası tip I fıtıktır.  Tip II, TipIII ve Tip IV fıtıklar paraözefagial herni olarak da tariflenebilir ve tip I fıtıklardan arka yandaki gastroözefaial bileşkeye bağlanan frenoözefagial bağların kısmen korunması ile ayrılmaktadır  ^8. Paraözefagial hernilerden en çok görüleni 90% ile Tip III iken az görüleni ise tip II fıtıklardır ^7. Dev paraözefagial herni tip III ve Tip IV fıtığı içine alan ve midenin yarıdan fazlasının fıtık kesesi içinde olduğu duruma  denir.^10-12.

Bu klavuz  her bir fıtık tipine özel çünkü sliding mide fıtığının (tip I) etkileri ve tedavi endikastonları ile paraözefagial fıtıkların(Tip II-IV) etki ve tedavi endikasyonları farklıdır

Gastroözefagial bileşkenin yukarı doğru kayması firenoözefagial bağların zayıflaması sonrası oluşabilir. Bu bağlardaki elastin liflerinin azalması bağın uzamasına ve gastroözefagial bileşkenin yukarı kaymasına neden olur.¹³.Çoğu mide fıtığı sonradan oluşur kongenital yanı doğumsal değildir. Çok az bir kısmı ailesel olabilir.^14.

Diyaframda hiyatal fıtıklardan başka fıtıklarda mevcuttur. Bunlar travma sonrası oluşan fıtıklar, iatrojenik oluşan fıtıklar, konjenital diafram fıtıkları( arka lateralde olan  Bochdalek fıtığı ve sternum arkasında olan Morgagni fıtığı gibi). Bu bölümde sadece hiyatal hernilerden yani mide fıtıklarından bahsedilecektir. Bu bölümde diyaframın diğer fıtıklarından bahsedilmeyecektir. ⁷

Tekrar eden mide fıtığıdan da bahsedilecektir. Bazı otörler operasyon sonrasında kontraslı filmde görülen fıtığı nüks fıtık olarak isimlendirmektedir.^15,16.  Bazıları da  yine operasyon sonrasında kontrastlı filmde 2cm den daha büyük olan fıtıkları nüks olarak saymaktadır.17.Çoğu çalışma göstermiştir ki bu küçük nüksler nadiren klinik bulgu vermektedir^18.

Gastrik volvulus (midenin dönmesi)

çoğunlukla paraözefagial fıtıklarla beraber olmaktadır. Midenin dönmesi karında veya göğüs kafesinin içinde olabilir. Midenin dönüş aksına göre de sınıflanabilir; organaaksiyal veya mesentereaksiyal. Organoaksiyal dönme, mide kendi uzun ekseni boyunca ( midenin pilorundan kardiyasına uzanan aks) dönmesidir ve en çok görülenidir. Mezenteroaksiyal dönme kısa aks etrafında dönmedir ve daha az görülür. Her iki tür dönme beraberde olabilir.  Primer gastrik volvulus herhangi bir etken yokken oluşan dönme sonucu oluşurken sekonder gastrik volvulus genellikle altta yatan bir hastalıkla beraberdir. Bunlardan en sık görüleni gastroözefagial fıtıklar, karın duvarı fıtıkları ve kolejen doku hastalığıdır. Genellikle sekonder volvulus daha sık görülür . Mide dönmesi  her yaşta görülmesine rağmen daha çok yaşlılarda görülür. Mide fıtığı ile birlikte olan açıl mide dönmelerinde ilerleyen göğüs ağrısı, şiddetli kusma ve karında şişkinlik ile kendini gösterir¹⁹.

Mide fıtığı tanısı nasıl konur

Kılavuz 1:Mide fıtığı çok sayıda değişik tetkiklerle yapılabilir olmasına karşın sadece tedavi stratejimizi etkileyecek tetkikler yapılmalıdır(+++ güçlü)

Mide fıtığının tanısını koyma esnasında izlenen yollar ile gastroözefagial reflü hastalığının(GÖR) tanı yolları birbiri ile örtüşmektedir.

Direk akciğer filmi: Filmde hava sıvı seviyesi olan veya olmayan yumuşak doku yoğunluğunun göğüs içinde görülmesi. Kalp arkasında hava sıvı seviyesinin görülmesi paraözefagial mide fıtığına sipesifik bir görünümdür. İnce barsak fıtıklaşmasında bağırsak gazı görülebilir. İnce barsak loplarının normal olamayan vertikal bir doğrultuda fıtık kesesine doğru seyretmesi. Aynı şekilde eğer fıtık kesesine kalın bağırsak girmişse kalın bağırsağın normal olmayan bir yukarı doğru seyri de karekteristiktir.^21.

Kontraslı Filmler:Fıtığın boyutunu ve  redükte olup olmadığını yanı fıtık kesesinin içeriğinin tekrar karına dönüp dönemediğini gösterebilir. Gastroözefagial bileşkenin hiyatus ile ilişkisini ve yerini lokalize edebilir. Kısa özefagus varığında tanı koymamıza yardımcı olabilir. ^22.

Bilgisayarlı tomografi(BT):Acil durumlarda özellikle paraözefagial fıtığın komplikasyonunun varlığından şüphelenildiğinde kullanışlı olabilir. BT ile fıtık bölgesi ve fıtık içine girmiş bir organ ve göğüs boşluğundaki bir organ net bir şekilde çoğu hastada görülebilir. Sagital, koronal veya üç boyutlu çekilen çoklu kesit BT tomografinin fıtığı tanıma sensitivitesini artırır.²⁴. Eğer bağırsak tıkanıklığı ve strangulasyonu oluşmuşsa, hava sıvı seviyesi olan genişlemiş kesim görülecektir. Gastroözefagial bileşkenin veya mide fundusunun hiyatus içinden yukarı doğru kayması oral kontrasla güçlendirilmiş BT ile net bir şekilde görülebilir.

Endoskopi (özefagogastroduodenoskopi):Özefagus, mide ve duodenumun mukozal yapısı hakkında bize bilgi verebilir. Özefajit ve gastritlerin tanısı konabilir. Fıtığın boyutları ve tipi belirlenebilir. Midenin canlılığı değerlendirilebilir ve eğer inkarserasyon mevcutsa acil operasyon kararı verilir.

Özefagial manometre(yemek borusu manometresi): Manometre diyafram kurusunu seviyesini, alt özefagus sifinkterinin lokalizasyonunu belirlememizi sağlayabilir. Mide fıtığının boyutu yeni yüksek çözünürlüklü manometreler ile hesaplanabilir. Paraözefagial mide fıtıklarında manometrenin kataterlerinin yerleştirilmesi zor olabilir.  ^{25, 26}. Paraözefagial fıtıklarda normal hareketlenme gösteren kontrastlı yutma testi katater yerleştirilerek yapılan testin ihtiyacını azaltmaktadır. Mide fıtığında durum farklı özefagial motiliti testi PH metreyi doğru yere koymak için gerekli.

pH testi:Mide fıtıklarının tanısında yeri kısıtlıdır fakat özellikle tip 1 kayıcı tip mide fıtıklarında özefagusun artmış asit maruziyetini ve süresini belirleyerek antireflü ameliyatına olacak ihtiyacı belirlemede etkili olabilir. Kayıcı tipte mide fıtıklarında ameliyattan önce anarmal GÖR’ün PH monitör ile veya özefajitin endoskopi ile teyit edilmesi gerekmektedir.

Nükleer tıp çalışmaları,²⁷ transözefagial ekokardiyografi, ²⁸ ve endoultrason da rutin olmamakla beraber  mide fıtığı tanısının konulmasında kullanılabilir  

Mide fıtığı ameliyatından önce endoskopi ve baryum özefagografi bize hastalıkla ilgili ana bilgileri verir. Kontrast çalışmalar kayıcı tipte mide fıtığı tanısında endoskopiden daha sensetif olduğunu belirtmektedir^.29. Çoğu tanı koyma tekniğinin rolü hastanın klinik belirti ve bulgularına bağlıdır. Tesadüfen yakalanmış veya minimal semptom veren mide fıtıkları endoskopi ve kontrast filmler  ile doğrulanabilir. 

 Eğer klinik karar verme sırasında ekstra bilgiye ihtiyaç duyulursa BT yapılabilir. Akut karın ağrısı ve kusma ile birlikte direk filmde midenin normal olması gerekenden daha yüksek pozisyonda olması veya anormal bir askta olması mide dönmesini  düşündürmelidir ³⁰.

Mide fıtıklarını acil durumu mesela gastrik tıkanıklık ve iskemisinde öncelikle mide nazogastrik tüp ile dekomprese edilmeli ve ardından drek filmi çekilmeli ve endoskopi yapılmalıdır. Gereksiz fazladan araştırmalar acil hastalarda tedavide gecikmelere neden olarak tedavinin başarı oranını azaltmaktadır³¹. BT daha çok zor olgularda kullanışlı. Genellikle diğer yöntemlerle tanı konulmaktadır.³².

Mide fıtığını ne zaman ameliyat edelmeli?

Kılavuz 2:Tip I Mide Fıtıklarında reflü semptomları yoksa ameliyat endikasyonu yoktur(+++güçlü)

Tip I mide fıtıklarının esas klinik semptomları reflüye bağlıdır. Eğer hastanın gastroözefagial reflü hastalığı mevcutsa mide fıtığı olsun veya olmasın anti reflü cerrahisi bir tedavi seçeneğidir.^{33, 34}. Tip I mide fıtıkları için ameliyat endikasyonu GÖR hastalığı mevcutsa vardır.  Tek başına ameliyat endikasyonu yoktur.  Reflü için fundoplikasyon şart ²⁰.

Kılavuz 3: Akut tıkanma veya dönme belirtisi veren tüm semptomlu  paraözefagial herniler  ameliyatla onarılmalıdır.(++++ güçlü)

Kılavuz 4: Rutin olarak elektif şartlarda asemptomatik paraözefagial hernilerin ameliyat edilmesi her zaman endike olmayabilir. Hastanın yaşı ve komorbid hastalıkları da cerrahi için düşünülmelidir. (+++zayıf)

Kılavuz 5:Akut mide dönmelerinde  midenin redüksiyonu ve sınırlı bir rezeksiyon gerekli(++++güçlü)

Çoğu mide fıtığı asemptomatiktir yani belirti vermezler  tesadüfen başka sebeplerle yapılan tetkiklerle tanı konur ^10,39. Kayıcı tipte mide fıtığında genellikle reflü hastalığına bağlı semptomlar gelişir. Asemptomatik paraözefagial hernide mevcut fakat çok nadirdir. Eğer dikkatli bir sorgulama yapılırsa yemek sonrasında göğüste dolgunluk veya nefes daralması olduğu görülebilir. Göğüste yanma ve reflü semptomları paraözefagial hernilerde sık değildir.

Bazı paraözefagial hernilerin daha küçük hernilerden gelişmiş olması muhtemeldir. Bazılarıda anatomik değişimlerden(Kifoz,  dejeneretif disk hastalığı gibi)sonra oluşmaktadır ^40. Daha çok mide göğüs kafesi içine hareket ettikçe solunum sistemi sorunları ön plana çıkabilmektedir.^{10, 41}. Tekrar eden solunum yolu enfeksiyonlarıda görülebilir^{. 39}. Sonrasında mide dönmesine bağlı gelişen gastrik mukozal iskemi e bunun sonunda da ülserasyon, kanama ve anemi gelişebilir. Paraözefagial hernilerde demir eksikliği anemisi 50% e kadar görülebilir^{. 41}.

Tıkanma bulguları hafif bir bulantıdan, yemek sonrası şişkinlik,   yutma zorluğu ile birlikte akut distres, kusma. Ağrı özellikle üst karın bölgesinde doluluk ve bir ağırlık hissi ile birlikte olur. Yemek sonrası ağrı kusma sonrasında kaybolur.⁴².Tedavi edilmemiş mide fıtıklarının gidişatını gösteren çok kısıtlı litaratür mevcuttur.

 Eldeki veriler ışığında akut semptom geliştirme veya tıkanma riski olan fıtıkların opere edilmesi yönünde. Para özefagial fıtıklarda gastrik fundusun diyafram üstüne kaydığı tıkanma riski olan durumlar. daha öncesinde asemptomatikken semptomatik hale gelen paraözefagial herni oranı her yıl için ortalama 14% ^{44, 45}. Bütün bunların hepsine baktığımızda paraözefagial fıtıkları uygun şartlar oluşturularak elektif şartlarda ameliyat edilmelidir.^46,47. Semptomatih fıtıklarda yaş bir sınır oluşturmaz.

Karar analizi asemptomatik paraözefagial fıtıklarda rutin elektif  ameliyatı önerilmeyebilir ⁴⁵;Bazı asemptomatik fıtıklar gözlem altında tutularak ihtiyaç halinde tedavi edilebilir. Bu sonuçlar 5 çalışmanın analizine dayanmaktadır.^53-57, fıtık onarımı gastrik çıkım tıkanıklığı olduğunda, ağır GÖR hastalığı varlığında veya anemi ve mide strangülasyon ihtimali olan durumlarda önerilmektedir.

Midenin dönmesi sonrasında strangülasyona neden olabilir ve akabinde iskemi, nekroz ve perforasyona neden olabilir. Tedavisinde fıtık içeriğinin  redüksiyonu ve nekroz olan kesimlerin rezeksiyonu uygulanmaktadır. Laparoskopik yaklaşım kullanılabilir fakat zor durumlarda açığa geçmekten çekinmemek gerekir. ^58,59.

Obezite cerrahisi esnasında mide fıtığı tamiri yapılmalı mı?

Kılavuz 6: Obezite cerrahisinin hepsinde(tüp mide, gastrik baypas….) eğer bir mide fıtığı tespit edilirse semptom  olsun veya olmasın tamir edilmelidir(+++zayıf)

Bazı zararlar obezite cerrahisi  öncesinde ve operasyon esnasında mide fıtığının olup olmadığının bakılması gerektiğini savunmaktadır.

Gastrik band esnasında mide fıtığının onarılmasının avantajlarından bahseden çok sayıda araştırma olmasına rağmen diğer obezite cerrahileri esnasında mide fıtığı onarmanın avantajlarından bahseden az sayıda da olsa çalışma mevcuttur.^{67-69 70-72.}

Başarıyı Etkileyen Faktörler:

Kılavuz 7:Operasyon sonrası kötü sonuç oranını azaltmak için bulantı ve kusma agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. (++, güçlü)

Ameliyat sonrasında batın içi basınçta meydana gelen hızlı yükselmeler anatomik başarısızlığın artırdığı düşünülmektedir.

Ameliyat sonrası erken dönemde geğirme, öğürme ve kusma da anatomik başarısızlık ve revizyon cerrahi gereksinimi  için  predisposan foktörlerdir.^73.

Özellikle yaşlı hastalarda ve komorbid hastalığı olanlarda morbidite ve mortalite daha yüksektir. Özellikle acil şartlarda ameliyat edilen  paraözefagial mide fıtıklarında komplikasyon ve mortalite daha yüksektir.^74.  Mortalite genellikle akciğer komplikasyonlarına ve tromboembolik olaylara ve kanamaya bağlı gelişmektedir.⁷⁵ Şişmanlık mide fıtığı oluşması için güçlü bir risk faktörüdür.⁷⁶,  aynı zamanda şişmanlık ameliyat sonrası nüks etme olasılığını da artırmaktadır.^{77, 78.}

Mide fıtığı boyutu arttıkça nüks etme olasılığıda artmaktadır.⁷⁹ Yüzey alanı 5.6 cm² den büyük olan fıtıklar boy ve kilodan bağımsız olarak nüks oranını artırmaktadır. Bu yüzden bu tarz büyük fıtıklarda mesh kullanımını önermektedir.⁸¹

Kaç Çeşit Mide Fıtığı Ameliyatı Vardır?

Operative yaklaşım: transtorasik, transabdominal, laparoskopik veya açıkcerrahi yaklaşım

Kılavuz 8: Mide fıtığı transtorasic ve transabdominal yaklaşımla  efektif bir şekilde onarılabilir. (++++, güçlü). Laparoskopik yaklaşımın morbiditesi açık yaklaşımdan belirgin bir şekilde daha düşüktür. (++, güçlü)

Kılavuz 9:Laparoskopik transabdominal mide fıtığı onarımı açık onarım kadar etkili olurken periopertif morbiditeyi düşürmekte ve hastanede kalış süresini kısaltmaktadır. Bu nedenle laparoskopik yaklaşım çoğu merkezde tercih edilen yaklaşımdır. (++++, güçlü)

Geniş mide fıtıkları transabdominal yaklaşımla (açık veya kapalı) veya torakotomi yani göğüs kafesinden keserek tamir edilebilirler⁸², genelde sol göğüs duvarından ameliyat yapılmaktadır. Açık cerrahi ile yapılan karından yaklaşımla göğüs kafesinden yaklaşımı karşılaştıran randomize çalışmalar yoktur. Laparoskopik yaklaşımın mortaliteyi ve morbiditeyi düşürdüğünü gösteren çalışmalar mevcuttur.^{83, 84}.Transtorasik yaklaşımda hiyatus daha iyi görülebilir ve özefagus daha kolay mobilize edilebilir olmasına rağmen bu yaklaşımın morbiditesinin daha fazla olması ve iyileşmenin daha uzun sürmesi nedeni ile çoğu yazar bu yöntemin bazı özel durumlarda kullanılmasının daha iyi olacağı kanaatinde  birleşmektedir.  

Torasik yaklaşımın avantajı özefagusun daha iyi mobilize edilebilmesidir.85 Günümüzde standart yaklaşım laparoskopik yaklaşımdır. Laparoskopik transabdominal yaklaşım esnasında batın içi basınç yüksekliğine bağlı diyafram elavasyonu olduğu için karın içi özefagus uzunluğu mevcut olandan daha uzun gibi algılanabilir.⁸⁷ Özellikle acil durumlarda karından yaklaşım daha iyi oabilir çünkü karından periton içerisindeki kirlenmelere daha iyi müdahale edilebilir⁵².

Laparoskopik yaklaşımda ameliyat sonrası ağrı daha az olmaktadır.Yara yeri enfeksiyon riski ve ameliyat sonrası insizyonel herni oluşma riskide azalmaktadır. Ameliyat sonrası akciğer sorunlarıda azalmaktadır.⁹⁰. Çoğu çalışmanın sonucu benzerdir. Nüks etme oranları değişmeden laparoskopik yaklaşımla hastanede kalış süresi kısalmakta ve morbidide azalmaktadır.^{5, 91-101}

Fıtık kesesinin çıkarılması:

Kılavuz 10:Paraözefagial mide fıtıklarında fıtık kesesi diseke edilmeli ve çıkarılmalıdır. (++, güçlü )

Tamirin Güçlendirilmesi

Kılavuz 11: Geniş mide fıtıklarının tamiri esnasında yama kullanılması erken dönem nüks oranını azaltmaktadır. (+++,güçlü)

Kılavuz12: Yamanın kullanılmasının uzun dönem takipler konusunda yeterli bilgi yoktur

Fundoplikasyon yapılmalımı?

Kılavuz 13:Tip 1 mide fıtıklarında fundoplikasyon yapılmak zorunda. Tip I fıtıklardaki kadar olmasada paraözefagial fıtıkların onarımı esnasında da önemli. (++, zayıf)

Kılavuz 14: Akalazya yoksa, preoperatif manometrik bilgiye gerek yok

Kısa Özefagus

Kılavuz 15:Mide fıtıklarının ameliyatı esnasında önemli adımlardan birtaneside gastroözefagial bieşkenin  diyafram altına yani karın içine getirilmesidir. (+++, güçlü)

Kılavuz 16: mide fıtığı ameliyatlarından sonra nüks oranını azaltmak için karın içiözefagusun uzunluğunun 2-3 cm civarında olmalıdır. (++, zayıf). Bu uzunluk özefagusun intramediastinal diseksiyonu ile veya gastroplasti ile oluşturulabilmektedir.  (++++, güçlü)

Gastropeksi ameliyata ne zaman eklenmelidir:

Kılavuz 17:Gastropeksi mide fıtığı ameliyatlarında güvenle kullanılabilir. (++++, strong)

Kılavuz 18: Seçilmiş hastalarda mideye yerleştirilen gastrostomi tüpü ameliyat sonrası bakımı iyileştirebilir.  (++, güçlü)

Kılavuz19:Yüksek riskli hastalarda fıtığın tamirinin yapılmadan gastropeksi ile redüksiyonu güvenle yapılabilmektedir fakat yüksek nüks oranına sahiptir.(++ zayıf) Bu nedenle  mümkünse standard tamir önerilmektedir

Ameliyat sorası tedavisi:

Medikal tedavi:

Kılavuz 20:Bu hastalarda erken dönemde yutma güçlüğü(disfaji) sık görülmektedir. Bu nedenle bu hastaların yeteri kadar beslenebildiğinden emin olmak lazım. (+, güçlü)

Erken dönemde yuma zorluğu hastaların 50% de görülmektedir. Bu dönemde sıvıdan katıya geçişin yavaş yapılması önerilmektedir. Bu esnada hastanın yeterli besin alabildiğinin kontrol edilmesi gerekmektedir. Çoğu hasta mide fıtığı ameliyatından sonra 4-7 kg civarında kilo vermektedir. Eğer yutma güçlüğü uzun süre devam ederse ve hasta 9 kg dan daha fazla kaybetmişse yutma güçlüğü iyi değerlendirilmeli ve tedavisi için girişim düşünülmeli.

Karın içi basıncında ani yükselişlerin yapmış olduğumuz fıtık onarı üzerinde olumsuz etkisi mevcuttur ve tamirin bozulmasına ve fıtığın nüks etmesine sebep olabilir. ⁷³  Bu nedenle ameliyat sonrasında karın içi basıncı artıracak geğirme, öğürme ve kusmanın çok iyi tedavi edilmesi gerekmektedir.  Ameliyat sonrası mide boşalmasında sorun olup midede şişme oluşabilmektedir bu durumlarda midenin nazogastrik tüp ile boşaltılması gerekmektedir. 69

Ameliyat sonrası kontrast film çekilmesi:

Kılavuz 21:Rutin olarak ameliyat sonrası asemptomatik hastalarda  kontras film çekilmesi gerekmemektedir. (+++, güçlü)

Mide fıtığı ameliyatından sonra rutin kontras film çekilmesinin avantajını gösteren bir çalışma yoktur. Eğer hastada yutma zorluğu, kaçak ve perforasyon  semptomları varsa kontrast film çekilmelidir.

Rutin radyolojik olarak takip  semptomatolojisine göre takipten daha fazla oranda nüks yakalamaktadır. Yanı radyolojik nüks klinik nükstan daha fazladır ⁴, fakat çoğu nüks küçük ve semptom vermez. 161, çoğu radyolojik olarak rutin bir takip önermemektedir.

Revizyon cerrahisi ne zaman yapılmalıdır?

Kılavuz22: Laparoskopik tecrübesi yeterli olan cerrahlar tarafından mide fıtığının revizyon ameliyatı laparoskopik olarak güvenle yapılabilir. (+++, güçlü)

Hastanın klınığinde şikayeti varsa ve şikayetini açıklayan anatomik bir nüks varsa mide fıtığı ameliyatının revizyonu yapılmalıdır⁴³.  Revizyon ameliyatı tecrübeli ellerde laparoskopik olarak yapılabilir ^{43, 89}.daha önceki yapılmış olan fundoplikasyon bozulabilir, sağ ve sol kuruş ortaya konulmalı ardından fıtık kesesi diseke edilmeli ve çıkarılmalıdır. Karın içindeki özefagus uzunluğunun yeterli olmasına özen gösterilmelidir.^89. Doğru bir teknikle yapıldığı taktirde revizyon cerrahisinin başarı oranı primer cerrahini başarı oranına yakındır¹⁶², fakar nüks oranı yüksektir.  Revizyon cerrahisi esnasında yama güvenle kullanılabilir.^163,

Özet

Tanı:

Kılavuz 1:Mide fıtığı çok sayıda değişik tetkiklerle yapılabilir olmasına karşın sadece tedavi stratejimizi etkileyecek tetkikler yapılmalıdır(+++ güçlü)

Ameliyat endikasyonu:

Kılavuz 2:Tip I Mide Fıtıklarında reflü semptomları yoksa ameliyat endikasyonu yoktur(+++güçlü)

Kılavuz 3: Akut tıkanma veya dönme belirtisi veren tüm semptomlu  paraözefagial herniler  ameliyatla onarılmalıdır.(++++ güçlü)

Kılavuz 4: Rutin olarak elektif şartlarda asemptomatik paraözefagial hernilerin ameliyat edilmesi her zaman endike olmayabilir. Hastanın yaşı ve komorbid hastalıkları da cerrahi için düşünülmelidir. (+++zayıf)

Kılavuz 5:Akut mide dönmelerinde  midenin redüksiyonu ve sınırlı bir rezeksiyon gerekli(++++güçlü)

Obezite ameliyatı esnasında mide fıtığı tamiri yapılmalı mı?

Kılavuz 6: Obezite cerrahisinin hepsinde(tüp mide, gastrik baypas….) eğer bir mide fıtığı tespit edilirse semptom  olsun veya olmasın tamir edilmelidir(+++zayıf)

Başarıyı Etkileyen Faktörler nelerdir?

Kılavuz 7:Operasyon sonrası kötü sonuç oranını azaltmak için bulantı ve kusma agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. (++, güçlü)

Kaç Çeşit Mide Fıtığı Ameliyatı Vardır?

Kılavuz 8: Mide fıtığı transtorasic ve transabdominal yaklaşımla  efektif bir şekilde onarılabilir. (++++, güçlü). Laparoskopik yaklaşımın morbiditesi açık yaklaşımdan belirgin bir şekilde daha düşüktür. (++, güçlü)

Kılavuz 9:Laparoskopik transabdominal mide fıtığı onarımı açık onarım kadar etkili olurken periopertif morbiditeyi düşürmekte ve hastanede kalış süresini kısaltmaktadır. Bu nedenle laparoskopik yaklaşım çoğu merkezde tercih edilen yaklaşımdır. (++++, güçlü)

Kılavuz 10:Paraözefagial mide fıtıklarında fıtık kesesi diseke edilmeli ve çıkarılmalıdır. (++, güçlü )

Tamirin Güçlendirilmesi gereklimi?

Kılavuz 11: Geniş mide fıtıklarının tamiri esnasında yama kullanılması erken dönem nüks oranını azaltmaktadır. (+++,güçlü)

Kılavuz12: Yamanın kullanılmasının uzun dönem takipler konusunda yeterli bilgi yoktur

Fundoplikasyon yapılmalımı?

Kılavuz 13:Tip 1 mide fıtıklarında fundoplikasyon yapılmak zorunda. Tip I fıtıklardaki kadar olmasada paraözefagial fıtıkların onarımı esnasında da önemli. (++, zayıf)

Kılavuz 14: Akalazya yoksa, preoperatif manometrik bilgiye gerek yok

Kısa Özefagus

Kılavuz 15:Mide fıtıklarının ameliyatı esnasında önemli adımlardan birtaneside gastroözefagial bieşkenin  diyafram altına yani karın içine getirilmesidir. (+++, güçlü)

Kılavuz 16: mide fıtığı ameliyatlarından sonra nüks oranını azaltmak için karın içiözefagusun uzunluğunun 2-3 cm civarında olmalıdır. (++, zayıf). Bu uzunluk özefagusun intramediastinal diseksiyonu ile veya gastroplasti ile oluşturulabilmektedir.  (++++, güçlü)

Gastropeksi ameliyata ne zaman eklenmelidir?

Kılavuz 17:Gastropeksi mide fıtığı ameliyatlarında güvenle kullanılabilir. (++++, strong)

Kılavuz 18: Seçilmiş hastalarda mideye yerleştirilen gastrostomi tüpü ameliyat sonrası bakımı iyileştirebilir.  (++, güçlü)

Kılavuz19:Yüksek riskli hastalarda fıtığın tamirinin yapılmadan gastropeksi ile redüksiyonu güvenle yapılabilmektedir fakat yüksek nüks oranına sahiptir.(++ zayıf) Bu nedenle  mümkünse standard tamir önerilmektedir

Ameliyat sorası tedavisi:

Kılavuz 20:Bu hastalarda erken dönemde yutma güçlüğü(disfaji) sık görülmektedir. Bu nedenle bu hastaların yeteri kadar beslenebildiğinden emin olmak lazım. (+, güçlü)

Kılavuz 21:Rutin olarak ameliyat sonrası asemptomatik hastalarda  kontras film çekilmesi gerekmemektedir. (+++, güçlü)

Kılavuz 22: Laparoskopik tecrübesi yeterli olan cerrahlar tarafından mide fıtığının revizyon ameliyatı laparoskopik olarak güvenle yapılabilir. (+++, güçlü)

Referanslar